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France

Le système de santé français a pour caractéristique d’être très centralisé, aussi bien pour l’Assurance maladie que pour la régulation étatique. Ce constat s’applique particulièrement pour l’offre de soins ambulatoire dominée par la profession médicale qui adhère aux principes de la médecine libérale, issus de la charte médicale de 1927 qui a été conçue lors du débat parlementaire concernant la création des assurances sociales. Le secteur ambulatoire est régulé par des négociations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux rivaux, négociations plus centrées sur les mécanismes de paiement des actes que sur l’organisation de l’offre de soins. La médecine de ville est ainsi beaucoup moins régulée que le secteur hospitalier.

Depuis la création des assurances sociales en 1928 (et même avant) le discours public sur la démographie médicale, largement relayé par les syndicats professionnels, a été celui de la « pléthore » de médecins. Avec la création de la Sécurité sociale en 1945, le nombre de médecin n’a cessé d’augmenter régulièrement, tout particulièrement pendant les années 1960. Une limitation du nombre d’étudiants en médecine (le numerus clausus) a été mise en place en 1971, avec le soutien des organisations professionnelles médicales favorables à la régulation de l’offre. Le discours dominant s’inversa au début des années 2000 quand des rapports officiels ont pointé les prévisions d’un déclin du nombre de médecins et une aggravation des disparités de leur répartition territoriale. Une expression nouvelle se répandit pour désigner cette dernière évolution : celle de « déserts médicaux ». Cette expression entendait pointer l’absence de médecins dans certaines aires rurales, mais elle fut aussi utilisée pour les quartiers défavorisés dans les banlieues des grandes villes, spécialement de Paris.

Une baisse de 6,5 % du nombre de médecins généralistes a été observée entre 2007 et 2014 (Atlas de la démographie médicale, 2014). Les disparités territoriales sont grandes entre le Sud de la France et la région parisienne (avec environ 400 médecins pour 100 000 habitants), et le Nord et le Centre de la France (avec environ 250 médecins pour 100 000 habitants). Selon le ministère de la santé, près de 2,5 million de personnes vivent dans un « désert médical » et environ 20 % dans une zone déficitaire. Dans son dernier rapport (Atlas de la démographie médicale 2015), le Conseil national de l’Ordre des médecins identifie 192 « déserts médicaux », principalement dans le Centre et l’Ouest de la France.

Les premières mesures visant à enrayer le déclin de la démographie médicale et l’aggravation de sa répartition territoriale ont été prises par l’Assurance maladie (CNAM) en 2004. Des incitations financières (primes, revalorisation des actes) ont été proposées aux médecins exerçant dans les zones défavorisées. Depuis 2004, le nombre d’étudiants en médecine a augmenté à mesure que le numérus clausus était revu à la hausse (de 5600 places en 2005 à 7400 en 2009). Et depuis 2012, la priorité est donnée à la formation des médecins en zone défavorisée par le biais d’une offre de stages.

En 2005, les élus locaux furent autorisés à donner des aides financières et une assistance matérielle aux médecins afin de rendre leur territoire plus attractif.

La loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST) donna en 2009 une nouvelle impulsion en créant des structures pluridisciplinaires d’offre de soins de premier recours (les maisons de santé pluridisciplinaires). Leur nombre augmenta de 174 en 2012 à environ 800 à la fin de 2015. La loi HPST entendait aussi obliger les médecins exerçant en zone excédentaire à réaliser une part de leur activité en zone défavorisée (ou sinon à payer une pénalité). Cette mesure fut vivement contestée par la plupart des syndicats médicaux et fut abandonnée dans le cadre d’une nouvelle loi (Fourcade) en 2011.

Fin 2012, un « Pacte santé territoire » a été proposé aux médecins par la nouvelle ministre de la santé, Marisol Touraine, afin d’attirer certains d’entre eux dans les zones sous médicalisées. Ce Pacte est fondé sur diverses incitations financières : primes, revalorisation des actes, paiements spécifiques, contrats pour étudiants (1200 € payés mensuellement pendant les études contre un engagement à exercer quelques années en zone déficitaire), statut de « praticiens territoriaux de médecine générale » garantissant un revenu minimum de 3640 € mensuels pendant deux ans. Fin 2015, 1325 contrats d’engagement de service public avaient été signés (le Ministère en espère 1700 en 2017) et 480 jeunes médecins avaient opté pour un statut de praticien territorial de médecine générale (objectif ministériel de 1000 en 2017). Le Pacte, renforcé par la loi de modernisation du système de santé de 2016, promeut également le traitement à distance par télémédecine, une meilleure coopération entre les établissements de santé et la médecine de ville (notion de parcours de soin), l’évolution de la formation des médecins (avec la généralisation de stages en ambulatoire, et spécialement en milieu rural ou défavorisé) et aussi la définition de nouvelles compétences pour les infirmières et d’autres professions paramédicales.

03.06.2016
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