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Deutschland

Beispiel für ein föderal geprägtes Krankenversicherungssystem

Organisation und Regulierung

Illustration: Landarzt gesucht

Deutschland zählt zur Gruppe der Länder mit Gesundheitssystemen vom Krankenversicherungstyp. Rund 90 % der Bevölkerung sind hier in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert und erhalten so Zugang zur gesundheitlichen Versorgung. Der gesundheitspolitische Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung ist in Deutschland sehr komplex. Viele gesetzliche Regelungen (des Bundes) müssen erst durch die Gemeinsame Selbstverwaltung der Bundesebene (den Gemeinsamen Bundesausschuss, G-BA) sowie durch regionale Körperschaften und Gremien der Selbstverwaltung umgesetzt werden. Eine spezielle Richtlinie des G-BA bildet die Grundlage für die sog. „Bedarfsplanung“ in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Diese Planungsrichtlinie definiert u.a. die jeweils angestrebte Arztdichte für verschiedene Typen von Planungsräumen (von ländlichen Gebieten bis hin zu Ballungsräumen) in Form sog. „einheitlicher Verhältniszahlen“ (sie geben das jeweils angestrebte Verhältnis Einwohner/Vertragsarzt an). Diese Verhältniszahlen gelten sozialrechtlich als „bedarfsgerechter Versorgungsgrad“ (§ 101 SGB V). Ihre Erreichung stellt für den Gesetzgeber eine hinreichende ärztliche Versorgung dar.

Die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in Deutschland sind wichtige Akteure auf der regionalen Ebene. Die KVen haben den Sicherstellungsauftrag für die ärztliche Versorgung in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsgebiet. Sie sind verantwortlich für die ärztliche Bedarfsplanung in ihrer Region, die sie im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Kranken- und Ersatzkassen aufzustellen und an die Entwicklung anzupassen haben. Im Falle von „Unterversorgung“ (d.h. einer anhaltenden Unterschreitung der nach den jeweils anzuwendenden Verhältniszahlen notwendigen Arztzahl in einem Planungsbereich um mehr als 25 % bei Hausärzten bzw. um mehr als 50 % bei Fachärzten) sind die KVen verpflichtet, Maßnahmen zur Beseitigung oder Abwendung der Unterversorgung in den betroffenen Gebieten zu ergreifen. Im Falle von „Überversorgung“ (d.h. bei einer Überschreitung der vorgesehenen Arztzahl um mehr als 10 %) sind in betroffenen Planungsbereichen Zulassungsbeschränkungen für neue Ärzte zu erlassen.

Drohender Ärztemangel als Politikproblem

Noch bis zum Ende der 1990er Jahre galt eher die wachsende Zahl der Ärztinnen und Ärzte in Deutschland und gar eine vermeintliche „Ärzteschwemme“ als zentrales gesundheitspolitisches Problem in der ambulanten Versorgung. Doch zu Beginn der 2000er Jahre kam es zu einem Umschwung in der politischen Debatte: Nun erhielten Daten zum eigentlichen Versorgungsgeschehen mehr Aufmerksamkeit und es entstand eine Diskussion um „Über-, Unter- und Fehlversorgungen“. Gestützt auf eigene Daten begannen Ärzteverbände nun vor einem drohenden „Ärztemangel“ zu warnen und forderten u.a. Maßnahmen, um die ärztliche Tätigkeit generell attraktiver zu machen. Die gesetzlichen Krankenkassen widersprachen dieser Vorstellung von einem allgemeinen Mangel mit eigenen Studien. Sie prognostizierten für die nahe Zukunft regional sehr unterschiedliche Probleme in der ambulanten Versorgung und besonders bei der Wiederbesetzung von Arztsitzen in der hausärztlichen Versorgung. Für diese Probleme brauche es bald regional angepasste Lösungen, nicht aber generell mehr Ärztinnen und Ärzte. Aus der Debatte um diese verschiedenen Aspekte entstand Zug um Zug ein ganzes Bündel neuer Politikprobleme. Die bedeutendsten Bundesgesetze, die sich damit befassen, sind das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) von 2011 und das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) von 2015.

​Gesundheitspolitische Strategien

Etwa ab 2011 lässt sich auf der Bundesebene eine gesundheitspolitische Strategie der Dezentralisierung erkennen. Die ärztliche Bedarfsplanung wurde seitdem stärker auf spezifische regionale und lokale Bedarfslagen ausgerichtet, insbesondere durch die Verkleinerung der Planungsbereiche. Diese Gebiete dürfen nun auch unabhängig von Gemeinde- und Kreisgrenzen gestaltet werden, was die Planung flexibler macht. Der Einfluss des demographischen Wandels auf lokale und regionale Versorgungsbedarfe wird nun ebenfalls berücksichtigt. Auch dürfen die KVen jetzt von allgemeinen Vorgaben der Planungsrichtlinie abweichen, um besser auf die regionalen Belange eingehen zu können. Ein weiteres Element der Dezentralisierungsstrategie ist die Stärkung der Rolle der Bundesländer an verschiedenen Stellen im Planungs- und Regulierungsprozess.

Eine zweite Strategie, mit der die Politik auf regionale Versorgungsprobleme reagiert, beinhaltet die Einführung von (vorwiegend finanziellen) Anreizen für Ärztinnen und Ärzte, in unterversorgten Gebieten zu praktizieren. Der Bundesgesetzgeber hat hierzu die möglichen Maßnahmen Zug um Zug erweitert, die eine KV im Falle von „Unterversorgung“ ergreifen kann. So können den Ärzten in betroffenen Gebieten seit 2004 sog. „Sicherstellungszuschläge“ gewährt werden. Weitere finanzielle Anreize wurden mit dem GKV-VStG ab 2011 möglich (z.B. können Vertragsärzte in unterversorgten Gebieten die sonst geltenden Höchstgrenzen für abrechenbare Leistungen überschreiten). Weitere Veränderungen waren etwa die Abschaffung der privaten Residenzpflicht für Ärzte im Bezirk ihrer Praxis, die Interessenten bisweilen von der Niederlassung in bestimmten Gebieten abgehalten hatte.

Zudem wurden vorsichtige Schritte in Richtung einer allmählichen Reorganisation des Versorgungssystems eingeleitet. So strebt die Bundespolitik die Schaffung und Stärkung von Alternativen zur Einzelpraxis niedergelassener Vertragsärzte an, die heute noch die häufigste Form des ambulanten medizinischen Versorgungsangebots darstellt. Seit 2011 sind die KVen gehalten, im Falle von „Unterversorgung“ vermehrt Ärztinnen und Ärzte, die in Krankenhäusern, Reha-Kliniken und stationären Pflegeeinrichtungen beschäftigt sind, auch zur ambulanten medizinischen Versorgung zuzulassen (finanziert aus dem KV-Budget). Ein weiteres Beispiel für den durch die Debatte um regionale Versorgungsprobleme beförderten schrittweisen Wandel und die stärkere Verschränkung der Versorgungsstrukturen: Seit 2016 müssen die KVen besondere Servicestellen betreiben, die den gesetzlich Versicherten Facharzttermine vermitteln. Versicherte, die einen benötigten Termin dennoch nicht rechtzeitig (und in vertretbarer Entfernung) erhalten, können nun fachärztliche Behandlung in einem geeigneten Krankenhaus zulasten der KV in Anspruch nehmen.

Fortgesetzte Debatte

Einige traditionelle Merkmale des deutschen Gesundheitssystems tragen immer noch zum Auftreten regionaler Versorgungsprobleme besonders in benachteiligten Räumen bei. Dazu zählt etwa die nach wie vor praktizierte Trennung von ambulantem und stationärem Versorgungssektor. Zu nennen sind hier auch die unterschiedliche Vergütung ärztlicher Leistungen bei gesetzlich und privat Versicherten, das Festhalten am beruflichen Idealbild des in der eigenen Praxis tätigen niedergelassenen Arztes oder die allgemeine Arztzentriertheit des gesundheitlichen Versorgungssystems. Die sich immer noch entwickelnde Debatte um regionale Probleme der ambulanten medizinischen Versorgung hat jedoch in mancher Hinsicht für neue Argumente und neuen Schub im politischen Bemühen um einen Wandel des deutschen Gesundheitssystems gesorgt.

13.05.2016
DFG-ANR Project RegMedProv