Dezernat 3.3 Gebäude 9 Auf dem Dienstweg	Anmeldung für eine Fortbildungsveranstaltung (extern) im Rahmen des NRW-Zertifikatsprogramms „Professionelle Lehrkompetenz für die Hochschule“

Seminaranmeldung (bitte vollständig ausfüllen)

1.1 Name, Vorname, Titel/akad. Grad
1.2 Organisationseinheit (Fak./LG/LS)
1.3 E-Mail-Adresse
1.4 Telefon	1.5 Gebäude	1.6 Amts-/Dienstbezeichnung
1.7 Tätigkeit im Bereich	PSP-Element: Z-107-500 000
2.1 Name der Mitgliedsuniversität, welche die Veranstaltung anbietet	2.2 Ggf. Name der Organisationseinheit (z. B. Hochschuldidaktisches Zentrum)
2.3 Titel der Veranstaltung	2.4 Termin (von – bis)
2.5 Stellungnahme der oder des Vorgesetzten zur erforderlichen Teilnahme an der o. g. Veranstaltung
2.6 Ist eine Kinderbetreuung notwendig? Nein. Ja, Anzahl der zu betreuenden Kinder:	Alter der zu betreuenden Kinder:
2.7 Ist eine Schwerbehinderung vorhanden? Nein. Ja, notwendige Vorkehrungen:
2.8 Mit der Teilnahme an der o. g. Veranstaltung ist bzw. sind voraussichtlich eine oder mehrere Übernachtung(en) verbunden:
Begründung der Notwendigkeit	Anzahl der Übernachtungen	Entstehende Übernachtungskosten (geschätzt)

Hinweis: Mit der Unterzeichnung des Formulars ist die Einverständniserklärung verbunden, dass folgende Daten durch das Dezernat 3.3 an die ausrichtende Universität weitergegeben werden: Ziffern 1.1 – 1.3; 2.3, 2.4, ggf. 2.7.

Datum, Name und Unterschrift der oder des Beschäftigten	Datum, Name und Unterschrift der oder des Vorgesetzten

Es wird hiermit ausdrücklich bestätigt, dass die Teilnehmerin oder der Teilnehmer zur Zielgruppe gehört und der örtliche wissenschaftliche Personalrat gemäß LPVG beteiligt wurde.

Datum, Name und Unterschrift (wiss.PR)